ご加入の方に 　温州みかんジュース１本をプレゼント 国産の完熟温州みかんを1個1個外皮をむいて搾ったストレート果汁100%。ジュース1リットルあたり、約50個のみかんが使われています。市販の濃縮還元ジュースと違い、熱がかかる回数が非常に少ないため　マイルドでフレッシュな味が楽しめます。 原材料は、すべて遺伝子組み換え対策済みです。 また、容器は、ゴミを出さずに、くり返して何度でも使えるリターナブルびんを使用しています。 他企画との併用はできませんので予めご了承下さい。 このフォームに入力された情報は生協ご利用確認以外には使用いたしません。 1) ご要望 （必須） カタログ希望 説明希望 加入希望 2) 利用方法 個人宅配 共同購入 ＣＯＯＰ共済 未定 3) お名前 （必須） 必ずフルネームでご入力ください 漢字 姓　 名　　例：生協　花子 フリガナ 姓　 名　　例：セイキョウ　ハナコ 4) ご住所 （必須） 　※兵庫県内にお住まいか、お勤めをされている方 　　もしくは転居のご予定のある方がお問い合わせいただけます。 市町村 郵便番号　　999-9999形式（半角） 市町村　　　例：神戸市中央区 町名　　　　例：青山町　青山台 番地　　　　例：１−１−１ ﾏﾝｼｮﾝ名 　　空白可 オートロックの有無 未選択 オートロックあり オートロックなし 5)ご連絡先 （どちらか必須） お電話 − − 携帯電話 − − 6) e-mail （必須） 携帯電話のアドレスはご遠慮ください 例：hanakoo@toshiseikatsu.coop 7) 紹介確認 今回のお問い合わせにおいて、 紹介者あり 紹介者なし 8)お仕事について お仕事はされていますか？ 未選択 あり なし ご帰宅は何時ごろですか？ 未選択 在宅 12:00PM頃 13:00PM頃 14:00PM頃 15:00PM頃 16:00PM頃 17:00PM頃 18:00PM頃 19:00PM頃 20:00PM頃 21:00PM以降 9)きっかけについて このホームページを訪れたきっかけを教えてください？ 未選択 インターネット検索 新聞折込チラシを見て ポストのチラシを見て 新聞や雑誌の広告や記事 友人・知人の紹介 その他 10)利用中の 　サービスについて 生協都市生活以外にご利用中のサービスを教えてください 未選択 コープこうべ（協同） コープこうべ（個配） その他協同（生協） その他宅配（生協） その他 11)ご質問欄 ご質問やご要望などございましたらご記入ください ご記入ありがとうございました。 「送信確認」ボタンを押していただくと内容チェック画面に進みます。
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