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1) ご要望
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カタログ希望
説明希望
加入希望
2) 利用方法
個人宅配
共同購入
COOP共済
未定
3) お名前
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必ずフルネームでご入力ください
漢字
姓
名
例:生協 花子
フリガナ
姓
名
例:セイキョウ ハナコ
4) ご住所
(必須)
※兵庫県内にお住まいか、お勤めをされている方
もしくは転居のご予定のある方がお問い合わせいただけます。
市町村
郵便番号
999-9999形式(半角)
市町村
例:神戸市中央区
町名
例:青山町 青山台
番地
例:1−1−1
マンション名
空白可
オートロックの有無
未選択
オートロックあり
オートロックなし
5)ご連絡先
(どちらか必須)
お電話
−
−
携帯電話
−
−
6) e-mail
(必須)
携帯電話のアドレスはご遠慮ください
例:hanakoo@toshiseikatsu.coop
7) 紹介確認
今回のお問い合わせにおいて、
紹介者あり
紹介者なし
8)お仕事について
お仕事はされていますか?
未選択
あり
なし
ご帰宅は何時ごろですか?
未選択
在宅
12:00PM頃
13:00PM頃
14:00PM頃
15:00PM頃
16:00PM頃
17:00PM頃
18:00PM頃
19:00PM頃
20:00PM頃
21:00PM以降
9)きっかけについて
このホームページを訪れたきっかけを教えてください?
未選択
インターネット検索
新聞折込チラシを見て
ポストのチラシを見て
新聞や雑誌の広告や記事
友人・知人の紹介
その他
10)利用中の
サービスについて
生協都市生活以外にご利用中のサービスを教えてください
未選択
コープこうべ(協同)
コープこうべ(個配)
その他協同(生協)
その他宅配(生協)
その他
11)ご質問欄
ご質問やご要望などございましたらご記入ください
ご記入ありがとうございました。
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CO-OP TOSHISEIKATSU
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